Mme R. est une primipare de 28 ans, suivie à la maternité dans le cadre d'une grossesse physiologique. L'enfant est estimé eutrophe.

À 39 SA + 4j, Mme R. se présente aux urgences pour une diminution des mouvements actifs fœtaux (MAF) et perte de liquide. Le monitoring est normal, il n'y a pas de contractions utérines (CU) : le Promtest réalisé revient positif, confirmant la fissuration des membranes. La patiente signale perdre du liquide depuis plusieurs jours, sans date précise. Dans ce contexte, le gynécologue de garde explique à Mme R. qu'un déclenchement du travail est préconisé (risque infectieux essentiellement).

Le toucher vaginal montre un col postérieur, épais, souple, dilaté à 2 doigts et une présentation appliquée, soit un score de BISHOP à 8 : dans cette situation, le déclenchement commence par une rupture artificielle des membranes (RAM) suivie, si nécessaire, de l'administration d'oxytocine (Syntocinon^®).

La sage-femme prenant en charge Mme R. tente dans un premier temps de rompre la membrane restante, sans succès. Dans le cadre du déclenchement, elle décide donc d'introduire de l'oxytocine.

Elle prépare la perfusion en diluant 5 UI d'oxytocine dans 500 cc de G5% qu'elle met ensuite dans la pompe électrique : connaissant le débit habituel à injecter, bien qu'elle ne connaisse pas ce matériel spécifiquement, elle le règle pour qu'il délivre 12 ml/h à la patiente (débit à augmenter de 12 ml en 12 ml toutes les 30 minutes jusqu'à l'obtention d'une bonne dynamique utérine, avec un maximum de 120 ml/h).

L'appareil refusant de démarrer l'injection, elle vérifie tout le circuit et les branchements, mais n'ose pas demander de l'aide à une collègue, l'activité du jour étant très chargée. Elle ne remarque pas que l'appareil est configuré pour délivrer des mUI/min : le débit entré est donc de 12 mUI/min au lieu de 12 ml/h. La sage-femme ayant oublié d'ouvrir un robinet sur la tubulure, l'appareil accepte finalement de débuter la perfusion.

30 minutes plus tard, la sage-femme augmente le débit à 24 mUi/min (pensant 24 ml/h) : la patiente présente déjà 5 CU/10 minutes, le RCF est réactif, oscillant avec des ébauches de ralentissements variables modérés.

Sur les 30 minutes suivantes, le RCF devient moins réactif, des décélérations plus profondes et répétées apparaissent, la patiente présente une hypercinésie de fréquence (6-7 CU/10 minutes). Au toucher vaginal, le col est centré effacé dilaté à 4 cm avec une présentation plongeante : la sage-femme décide de ne pas augmenter la dose de Syntocinon^® devant l'avancée du travail.

10 minutes plus tard, une bradycardie à 80 bpm apparaît ; le médecin est appelé en urgence, la sage-femme arrête la perfusion et positionne la patiente en DLG ; il n'y a pas d'hypotension mais l'utérus ne se relâche pas (hypertonie). La sage-femme prépare une seringue de Nitronal^® et injecte 2 ml du mélange à la patiente. Le col est dilaté à 6 cm, la présentation est plongeante : le médecin venu examiner Mme R. parvient à rompre la membrane restante, le liquide amniotique apparaît méconial.

Le gynécologue vérifie que le Syntocinon^® a bien été arrêté et constate la dose affichée en pause sur l'écran de l'appareil (24 mUI/min) : l'erreur de dosage est alors mise en évidence.

L'oxygénothérapie est immédiatement débutée chez la mère ; au bout de 9 minutes, le RCF revient à un rythme normal. Le col est alors à dilatation complète.

Après une phase comportant quelques ralentissements variables modérés isolés, le RCF redevient parfaitement normal : le travail peut donc se poursuivre.

Le médecin explique à la sage-femme intérimaire que les pompes électriques sont réglées en mUI/min et non en ml/h : Mme R. a donc reçu 6 fois la dose prescrite habituellement (24mUi/min au lieu de 4 mUI/min correspondant à 24 ml/h).

Malgré cet épisode, Mme R. finira par accoucher 1 heure plus tard d'un garçon en bonne santé (Apgar 10/10, pH 7,20 lactates 5).

Une analyse de cet événement indésirable est réalisée à posteriori à l’aide de l’analyse des dossiers patients et d’entretiens téléphoniques avec les professionnels impliqués.
La méthode ALARM est retenue.

Cause immédiate

Surdosage médicamenteux par erreur de débit lors de l'administration d'une spécialité en pousse seringue électrique

Causes profondes

Barrières de défense

• Recrutement de sages-femmes en CDD et CDI permettant de diminuer le recours aux intérimaires/vacataires.
• Positionnement des personnels sages-femmes non fixes prioritairement dans les services d'hospitalisation (GHR, SDC).
• Proposition de doublure sur au moins une garde en salle de naissance pour les intérimaires/vacataires quand cela est possible.
• Proposition de changer le programme des pousse-seringue électriques pour l'administration de Syntocinon^® : passer des mUI/min en ml/h, unité utilisée dans la grande majorité des maternités.

Le Syntocinon^® est un médicament utilisé quotidiennement en salle de naissance pour des indications variées. L'administration est strictement contrôlée par pompe électrique, encore faut-il être attentif à la différence entre le débit et la dose injectée.

En obstétrique, où soigner une femme enceinte équivaut à prendre en charge 2 patients dans le même temps, les conséquences d'un sous-dosage ou d’un surdosage peuvent être graves (rupture utérine, souffrance fœtale...).

Le doute n'est donc jamais permis et un double contrôle devrait être systématique, quelle que soit l'étape de la prise en charge médicamenteuse (prescription, préparation ou administration), d'autant plus pour le personnel non familier avec son lieu ou service d'exercice.